新潟県警察

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暴力団員による不当要求防止のための

「責任者選任届出書」の記載方法について
（例ゴルフ場）

組織犯罪対策課







		届出をした日付けを記入して下さい。

		個人事業者の方は事業者の氏名を、法人その他の団体（以下「法人等」といいます。）の場合は法人等の名称を記入して下さい。　なお、法人等の名称については、「○○株式会社××支店（営業所）」「有限会社○○」、のように、支店（社）等の名称まで含めて、正式名称　記入して下さい。

		事業所の所在地の地番の前に郵便番号を記入して下さい。建物の名称及び部屋番号等まで正確に記入して下さい。

		（例）銀行・信託業、金融業、保険業、飲食店業、サービス業等

		個人事業者の方は事業者の氏名、法人等の場合には法人等の名称とフリガナを記入して下さい。
		選任された責任者の氏名とフリガナ（カタカナ）を記入して下さい。

		責任者の方の生年月日を大正又は昭和に○を付けた上で記入して下さい。
		責任者の方の役職名を記入して下さい。

		執務時間中責任者に確実に連絡の取れる電話番号を記入の上、直通又は内線番号の別を明記して下さい。なお、自宅の電話番号も記入して下さい。
		責任者が選任された日付けを記入して下さい。

「責任者選任届出書」(PDF形式５４KB)

　

利用する際は、必ずファイルに保存してから使用してください

　


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